AHRQ Patient Safety Network 的專家對談訪問 Sidney Dekker，討論公正文化與系統思考之間的張力。Dekker指出，組織必須讓人願意揭露自己對安全的貢獻與失誤，同時不能把「不懲罰」理解為免除一切責任；制度若由權力較大者定義何謂公平，也可能使不同職類承受不對等結果。這提醒調查者，文化不能只靠宣言判斷，還要檢視不同位置的人如何經驗調查與問責。
思與行
可將訪談觀點轉成調查後的公平性檢核：不同職類是否有平等發言權？是否區分可預見的風險與刻意違規？是否讓制度本身接受檢視？連結Just_culture、Psychological_safety與Multidisciplinary_team。