美國 Agency for Healthcare Research and Quality 的 CANDOR 事件調查資源提供解決方案階層,要求措施對應根因或促成因素、具體可理解、在可行情況下先測試,並與流程負責者協商。較強措施包括工程控制、流程簡化、標準化與領導者實際投入;較弱措施包括單純訓練或新增政策。

思與行

  • 在審查每一條建議時,可把「具體、可測試、有人負責、可追蹤」設成最低門檻,並把措施強度與預期風險降低幅度一併記錄。
  • 把這份資料與根因分析必須以風險降低而非報告完成衡量連讀,檢查知識是否真正轉化為可驗證的改變。

參考