根因分析會議可以從「誰做錯」轉為「我們共同看見了什麼條件」。先讓參與者描述工作情境、時間線和當時可用資訊，再一起整理流程與管理條件。當組織把會議設計成有安全感的共同探究，前線才較可能說出日常 workaround、資源不足與程序落差。
思與行
- 會議開場先說明目的、資料使用方式與保密界線。
- 先收集個別觀察再進行團體討論，降低職位權力壓力。
- 結束時公布下一步與回饋時間，避免參與者感到「說了也沒用」。
參考
- 概念依據：公正文化讓組織能同時學習與承擔責任
- 概念依據：跨專業與前線參與可提升因果模型完整性
- 概念依據：調查應重建工作當時的情境而非事後責怪
- 延伸閱讀：Root-cause_analysis