社群活動出現延誤、剩食、清潔負擔不均或溝通誤會時，不一定是某個參與者不夠負責。可能的因素包括資訊傳遞、交通時間、廚房設備、角色期待、供餐量估計、臨時加入的人數與決策方式。用輕量 RCA 可以讓活動規則逐步貼近真實生活。
思與行
- 活動後用十分鐘記錄「發生了什麼、什麼條件促成、下次做一個什麼小改動」。
- 讓承擔最多工作的人有空間提出流程問題。
- 將改善視為共同設計，不把復盤變成個人檢討。
參考
- 概念依據：SEIPS將病人安全事件連結到工作系統流程與結果
- 概念依據：Toyota式A3問題解決把根因分析接到反覆驗證與標準化
- 概念依據：把根因分析會議設計成共同學習而非責任審判
- 延伸閱讀：Root-cause_analysis